Анкета

Ваши имя и фамилия

Ваш номер телефона

Какой способ связи для Вас предпочтителен?

Аудио-звонок

Видео-звонок

Какие проблемы Вы наблюдаете в своем организме?

Пожалуйста, перечислите все, что вас беспокоит по поводу вашего здоровья, пищевых привычек, физической формы и/или тела:

Ваш рост в см

Ваш вес в кг

Расскажите вашу «диетическую историю», если она есть: Я прибегал(а) к диетам хотя бы раз в своей жизни:

Да

Нет

Моя последняя диета была (дата)

Название диеты и принцип питания

За время последней диеты:

Мне удалось снизить вес
Вес вернулся после возвращения к привычному питанию
Улучшилось самочувствие
Разнообразилось питание
Я испытывал (а) комфорт/дискомфорт во время диеты
Я испытывал (а) голод/переедание

Придерживаетесь ли вы сейчас какого-то типа питания?

Есть ли причины для выбора этого типа питания? Какая?

Как часто вы употребляете алкоголь?

Каждый день

Несколько раз в неделю

Несколько раз в месяц

Никогда/почти никогда

Как часто вы употребляете фаст-фуд?

Каждый день

Несколько раз в неделю

Несколько раз в месяц

Никогда/почти никогда

Как часто вы едите сладости?

Каждый день

Несколько раз в неделю

Несколько раз в месяц

Никогда/почти никогда

Какое у вас нервно-психическое состояние?

Агрессивное

Повышенная эмоциональность

Повышенная тревожность

Уравновешенное

Имеются ли у Вас аллергические реакции на какие либо продукты питания?

Да

Нет

Опишите подробнее, на какие виды продуктов у вас аллергия и как она проявляется. Как давно Вы с ней живете.

Есть ли у Вас хронические заболевания? Напишите какие.

Принимаете ли Вы на данный момент лекарственные средства? Какие?

Принимаете ли вы БАДы?

Витамины, минералы, коллаген и т.п.

Да

Нет

Какие БАДы принимаете?

Где вы приобретаете обычно БАДы?

Я даю согласие на обработку моих персональных данных

Я информирован(а) о том, что все рекомендации нутрициолога носят не обязательный, а рекомендательный характер, не являются медицинской консультацией и по возможности или необходимости должны быть согласованы с лечащим врачом.

Я согласен(-а) с Договором оферты.